医保待遇问题

 

    吴某网上信访反映:我在陈村镇社区卫生服务中心看普通的感冒病,之前的药费一般在4-7元,同样的药物,但在201711日后贵了很多,我不知道是什么原因造成?希望能立即处理解决?   

区社保局回复:根据市委、市政府的统一部署,佛山市按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇的思路,整合职工基本医疗保险、居民住院基本医疗保险、居民门诊基本医疗保险三项制度,建立基本医疗保险城乡一体化医保制度,并从201711日起正式实施。新制度的实施,对于职工身份参保人来说,基本保持了原来较高的待遇水平,并略有提升,如部分门特病种、门慢病种报销比例提高,大病保险保额提升等。对于居民身份参保人来说,缴费虽略有提高,但医保待遇水平有了较大幅度的提升,如居民门特、门慢待遇,病种数量从原来15个增加至38个,医疗费用报销率也有较大的提高。除个人账户待遇外,居民与职工享受一样的待遇标准。

同时,新制度对医疗机构的社保分类进行修正,按省的政策规定对药品目录进行调整,以致普通门诊部分项目的医疗费用报销率有所下降,具体如下:

一、医疗机构支付比例的调整。在各类医疗机构的支付比例方面,一类医疗机构维持原来90%不变,二类医疗机构由原来的75%降至70%,三类医疗机构由原来的60%降至40%。信访人反映的陈村社区卫生服务中心属于一类医疗机构,支付比例未有下降。

二、药品报销政策的调整。采取新药品目录,可报销药品目录范围扩大、乙类药品报销比例下降。根据医保新政,采用广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》作为药品报销目录,可报销范围进一步扩大,甲类药品仍然按100%纳入报销政策范围,但乙类药品纳入报销政策范围比例由原来的100%降至60%。如果你的用药原来是甲类药品,则不受影响,如果是乙类药品,则报销率相应下降。

三、中草药报销比例的调整。中草药处方在限价范围内(每剂6元封顶、限报3剂)从原来全额报销调整为按医疗机构分类支付比例报销,以致用中草药治疗的报销金额有所下降。

综上所述,由于一系列医保政策的调整,普通门诊的部分医疗费用报销率较政策调整前有所下降。此外,由于我局作为区一级经办机构,只能严格执行国家及省市制定的社会保险相关政策,因此,针对吴先生提出的诉求,我局只能继续收集参保群众的意见和建议,并积极向政策制定部门反映。